• Imię  
• Nazwisko:  
• E-mail:  
• Data urodzenia:
• Miejsce urodzenia:  
• Miejsce zamieszkania:  
• Kod pocztowy:  
• Ulica:  
• Wiek/klasa:  
• Numer telefonu:  
• Preferowany typ kursu:  
     2 godziny tygodniowo
    4 godziny tygodniowo
• Uwagi:  
  

Jak wyglądał Pan/Pani dotychczasowy kontakt z językiem angielskim?

• Ile lat nauki?  
• Ile godzin tygodniwo?  
• Z jakiego podręcznika?  
• Nazwa szkoły/nazwisko lektora:  
• Z jakiego źródła dowiedział się Pan/Pani o istnieniu P.P.J.O. HORIZON?